대법원, 구 건보법상 본인부담상한액 초과 사후환급금 구상권은 환급금 지급 때 취득

국민건강보험공단이 가입자에게 본인부담상한액 초과분을 사후 환급한 경우, 그 환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권은 요양급여 시점이 아니라 공단이 실제로 사후환급금을 지급해 치료비 부담을 인수한 때 취득된다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 2부는 지난 12일 구상금 사건(2025다212067)에서 국민건강보험공단의 상고를 기각했다. 대법원은 이 판결을 21일 판례속보 중요판결로 공개했다.

대법원은 구 국민건강보험법(2023년 5월 19일 법률 제19420호로 개정되기 전) 제44조 제2항에 따라 가입자 등의 본인일부부담금 연간 총액이 본인부담상한액을 넘으면 그 초과액은 공단이 부담하는 만큼, 해당 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다고 봤다.

다만 공단이 이 초과분을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우, 국민건강보험법 제58조 제1항에 따른 제3자 구상권 취득 시점은 요양급여가 이뤄진 때가 아니라 공단이 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수한 때라고 판단했다.

공개된 판결문에 따르면 피해자는 2019년 10월 사고로 부상을 입어 2020년 10월까지 건강보험으로 진료를 받았다. 공단은 요양급여비용 3272만9780원 중 공단부담금 2564만550원을 요양기관에 지급했고, 피고인 책임보험자는 2019년 12월 피해자에게 치료비 명목으로 합계 1118만2480원을 지급했다. 이후 공단은 2021년 5월 21일 피해자의 2019년도 본인일부부담금 총액 중 본인부담상한액 초과분 539만7310원을 사후환급금으로 지급했다.

원심은 본인부담상한액 초과분의 사후 환급을 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여로 전제하고, 책임보험자가 이미 피해자에게 본인부담 치료비를 지급해 사후환급금에 상응하는 손해배상채권이 소멸했으므로 공단이 이를 다시 청구할 수 없다고 판단했다.

대법원은 원심의 법리 설명 중 사후환급금을 요양급여와 구별되는 별도 보험급여라고 본 부분은 적절하지 않다고 봤다. 그러나 이 사건에서는 공단이 사후환급금을 지급하기 전에 책임보험자가 먼저 피해자에게 본인부담 치료비를 지급해 그에 상응하는 손해배상청구권이 이미 소멸했다고 보고, 사후환급금 상당의 구상금 청구를 받아들이지 않은 원심의 결론은 유지했다.

이번 판결은 본인부담상한액 초과 사후환급금과 관련해 국민건강보험공단의 제3자 구상권이 언제 발생하는지를 명확히 한 판단으로 읽힌다.

※ 이 기사는 공개된 자료를 바탕으로 AI 기술을 활용해 분석·정리한 기사입니다.